Déconfinement : des consignes pour l’action précoce

MAJ le 13 mai 2020 : Le ministère des Solidarités et de la Santé a publié une fiche pour les professionnels de ville à propos de la distribution de masques sanitaires par l’État en sortie de confinement. Vous pouvez retrouver cette fiche ici.

Le gouvernement publie un guide pour l’après 11 mai et destiné aux structures du secteur du handicap. Ce document comprend des informations pour les centres qui accompagnent les enfants de moins de 6 ans et qui présentent un handicap ou qui sont en situation fragile. Destinés aux Centres d’action médico-sociale précoces (CAMSP) ou aux Centres médico-psycho pédagogiques (CMPP), ces consignes visent à faciliter la reprise rapides des consultations.

Dans un document général, le ministère donne des instructions pour la sortie du confinement des établissements et Services médico-sociaux. En annexe, il précise en particulier les conditions de travail à partir du 11 mai pour les établissements qui accueillent les jeunes enfants.

Voici cette annexe 3 :

Annexe 3 : Lignes directrices relatives à la réouverture progressive et encadrée des interventions précoces et des processus de repérage, orientation et diagnostic des troubles du neuro-développement dans le cadre des CAMSP, CMPP et PCO 

Les lignes directrices suivantes sont applicables à la reprise des interventions précoces dans l’ensemble des structures d’accueil de jour, notamment les centres d’accueil médico-sociaux précoces (CAMSP), les centres médico psychopédagogique (CMPP) et les plateformes de coordination et d’orientation (PCO) en charge du parcours des enfants présentant un écart inhabituel de développement et susceptibles de présenter un trouble du neuro- développement. 

L’urgence d’engager ou de reprendre certaines interventions est parfois élevée, pour éviter les pertes de chance attachées au maintien du confinement dans cette tranche d’âge de 0 à 6 ans. 

L’avis du Haut Conseil de la Santé Publique du 5 mai 2020 souligne que « pour les enfants de 0-6 ans : aucune littérature ne nous permet de formuler des restrictions de dé-confinement. Une prudence est à garder pour les enfants présentant une immuno-dépression ou une pathologie cardio-pulmonaire grave, cet avis doit être étayé par les résultats des publications à venir. Il y a plus de pertes de chance de rester confinés dans cette tranche d’âge. Les expériences de vie et de soins (qui sont le plus souvent individualisés) sont indispensables pour la stimulation cérébrale. » 

Il est rappelé que le handicap associé aux troubles du neuro-développement[1] isolés (sans autres troubles associés, en particulier cardiaques, respiratoires, immunitaires…) n’est pas en soi un facteur de risque de forme grave de COVID-19. 

Les principes généraux qui doivent guider l’action des Agences régionales de santé et des structures en la matière s’inscrivent dans le cadre général posé pour la réouverture progressive et encadrée des accueils de jour en externats médico-sociaux :

• Une reprise progressive des accompagnements dès le 11 mai quel que soit l’âge des enfants concernés, étroitement articulée avec la réouverture des établissements scolaires s’agissant des enfants, en particulier en termes de protocole sanitaire ; 
• Des modalités d’accompagnement liées aux besoins spécifiques des personnes et aux souhaits des familles dans le respect des consignes générales attachées au déconfinement ; 
• Un accompagnement renforcé des personnes et des familles pour l’évaluation des bénéfices et risques entre le choix de visites à distance ou à domicile quand elles sont possibles, ou de déplacements vers les structures ;
• Un appui renforcé aux structures d’intervention précoce pour sécuriser les conditions de reprise des accompagnements ; 
• Un plan de reprise progressive, adapté à la situation épidémique du territoire et partagé par l’ensemble des structures de jour avec l’ARS. 

Ces principes s’articulent avec la prise en compte des spécificités tenant au fait qu’on se situe dans le cadre de l’action précoce, tenant à l’âge des enfants accueillis, à l’accès libre de nouveaux enfants en continu, et au caractère le plus souvent individuel des interventions : si ces dernières avaient été interrompues ou fortement diminuées, la reprise de l’activité à compter du 11 mai devra être proportionnée et progressive en tenant compte à la fois de l’urgence de la reprise des interventions et du profil particulier de chaque enfant. 

Les interventions précoces concernent des enfants âgés parfois de seulement quelques mois : 

• Le report des activités diagnostiques entraînerait un risque de perte de chance en termes d’évolutivité (en particulier possibilité d’affection progressive), d’installation de séquelles, mais aussi d’orientation nécessaire vers une scolarité adaptée ; il convient d’engager un parcours de soin et d’accompagnement et ne pas laisser des familles seules face à des besoins non évalués qui pourraient être urgents ; 
• Des situations se sont aggravées dans le cadre du confinement avec des urgences multiples qui appellent une reprise rapide des activités : besoin d’adaptation des appareillages, dégradation des capacités motrices, apparition de régression dans les acquisitions, comportements difficiles à haut risque ou déstabilisant l’ensemble de la cellule familiale, parents en grande difficulté voire en détresse, etc. 

1. Reprise des interventions précoces en combinant interventions à domicile, en libéral et dans les structures 

A l’instar de l’ensemble des structures d’accueil de jour des externats médico-sociaux, les modalités de reprise doivent combiner : 

• Le respect des souhaits des responsables légaux sur la base d’une analyse bénéfices/risques, notamment quant à une reprise des interventions à domicile ou dans la structure : mettre tout en œuvre pour accompagner la prise de décision sur la base du respect des droits individuels ; 
• Le recours aux possibilités de transport en cas de souhait de reprise des interventions au sein de la structure, éventuellement de modalités de transport adapté ; 
• La prise en compte de la situation de la structure en termes de locaux et de conditions minimales de sécurité : la taille des locaux doit déterminer le nombre de familles qui peuvent venir en même temps et les aménagements nécessaires de l’organisation des rendez-vous, ainsi que le nombre de personnels présents en même temps. Pour des antennes dont les locaux sont exigus, il convient ainsi de peser le bénéfice des accueil in situ voir de la réouverture par rapport aux visites à domicile ; 
• Le respect d’un protocole sanitaire précisant les conditions de nettoyage et désinfection des locaux, l’utilisation des équipements de protection, les modalités de prise en charge en cas de symptôme du Covid-19 chez un enfant, son proche aidant ou un professionnel ; 
• La bonne information des familles sur les nouvelles modalités d’accueil : accueil, nombre de personnes, gestes barrières à appliquer, préparation de l’enfant au rendez-vous, etc. 

Il convient de privilégier la reprise des accompagnements individuels, mais les interventions collectives ne sont pas interdites si la situation des locaux le permet (groupes à petit nombre notamment). Des initiatives innovantes utilisant des réunions collectives par visio-conférence peuvent aussi être déployées dans certaines indications (guidance, groupes de parents, surveillance…), elles ont été mises en œuvre avec succès par certaines plateformes et centre ressources pendant le confinement. 

Les principes à déployer comprennent donc : 

• Ne pas retarder la prise de contact avec les familles pour déterminer les interventions qui peuvent être menées en visio-conférence et engager les démarches administratives incontournables que ces premiers contacts auront permis d’anticiper ; 
• Identifier les situations dans lesquelles, une rencontre en présentiel et sur site est indispensable, comme, à titre d’exemple, des soins psychomoteurs pour des bébés, en particulier lors des premières rencontres, des appareillages, ou pour des séances où le matériel de la structure est indispensable ; 
• Appliquer et faire appliquer les mesures barrières, en les expliquant avec le langage adapté : Facile à lire et à comprendre (FALC), support de communication alternative et améliorée adapté à l’âge ; 
• Faire prendre la température des enfants par les parents avant de quitter le domicile et par les soignants à l’arrivée. En cas de température au-dessus de 37,5°C (après correction ad hoc de la valeur pour les prises axillaires et les appareils qui le nécessitent), les soins en présentiel doivent être replanifiés ; 
• Organiser la désinfection des locaux, jouets, matériels et véhicules : les peluches sont interdites à l’exception du doudou personnel ; 
• Organiser les flux dans les locaux : salle d’attente, nombre de parents accompagnants, entrées/sorties, selon la configuration des espaces. 

Le port du masque chirurgical est obligatoire pour les soignants. Il est rappelé à ce titre que les CAMSP figurent bien dans la doctrine nationale d’utilisation des masques et doivent être pleinement identifiés par les Agences régionales de santé pour l’approvisionnement.
En cas de visite à domicile, les soignants doivent porter un masque chirurgical.

Pour les enfants de moins de 6 ans, il convient de rappeler : 

• Que le masque n’est pas obligatoire (ce d’autant plus si l’enfant présente des troubles qui  seront aggravés par le port du masque) ; 

• Qu’ils peuvent être en difficulté pour comprendre et mettre en œuvre les gestes barrières et qu’il convient de les accompagner par tout moyen. 

Dans tous les cas, il conviendra de privilégier une communication à 1 mètre de distance.
Il est rappelé que si les autres gestes barrières (lavages/désinfection des mains, masques) sont respectés, les nourrissons et bébés peuvent être pris dans les bras en cas de nécessité, et les parents doivent avoir accès à la séance comme recommandé par la société française de néonatologie pour les services hospitaliers. 

Pour sécuriser la reprise des activités selon ces principes, il est recommandé d’organiser en amont sur une journée d’information et de formation de l’ensemble des professionnels. 

2. Reprise des activités diagnostiques des CAMSP, CMPP et plateformes de coordination et d’orientation 

La perte de chance dans la trajectoire développementale peut être importante en cas de délai diagnostique. Dans le cadre du parcours d’intervention précoce prévu par le Code de la santé publique, il est demandé aux PCO et leurs structures partenaires de reprendre leur activité si celle-ci a été interrompue dans sa partie repérage et orientation. 

Dans ce cadre, il leur est demandé : 

• De faire un point avec les familles sur l’urgence de la situation : la visio-conférence permet d’accélérer le processus d’évaluation, en initiant les processus en ligne avant d’en venir à un accueil physique ainsi que de limiter les déplacements, et la durée de présence sur place ; 
• D’organiser le parcours au regard des contraintes des familles, de transport et de locaux des structures composant la plateforme, avec notamment un recours : 
  • au télé-soin quand cela s’avère nécessaire et possible au regard de la situation médicale de l’enfant ; 
  • aux visites à domicile en appliquant les gestes barrières recommandés ; 
  • au parcours en libéral avec les professionnels disponibles (ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues, financés par le forfait d’intervention précoce et autres professionnels conventionnés) quand cela est possible. 

• D’offrir systématiquement un accompagnement parental structuré (programmes d’accompagnement validés scientifiquement et répondant aux troubles de l’enfant), à distance, quand le besoin est constaté et priorisé. Les groupes initialement menés en collectifs dans les locaux peuvent être proposés via Internet si les parents ont les moyens de se connecter. 

Il est rappelé qu’une partie des processus diagnostics peuvent être menés en télé-soin : initiation de l’investigation clinique (premier contact avec la famille, histoire développementale, etc.), et de l’orientation pluridisciplinaire ; initiation des dossiers administratifs ; et orientation vers la crèche ou l’école. Ainsi, le nombre de déplacements et le présentiel peuvent être limités aux moments où l’examen clinique sera incontournable, sans retarder pour autant l’engagement du parcours avec des entretiens préliminaires. 

Outre la relance de l’organisation des parcours quand la dynamique de repérage et d’orientation s’est interrompue, il convient aussi de reprendre le parcours quand celui-ci a déjà été engagé, et s’est distendu ou arrêté pendant le confinement. 

Il est demandé aux PCO de faire le point sur l’ensemble des parcours « distendus ou interrompus » pour éventuellement envisager un allongement de la durée du forfait pour une durée pouvant aller jusqu’à la durée de l’Etat d’urgence sanitaire. L’ensemble des difficultés rencontrées à ce sujet doivent être remontées par le biais de l’extranet d’échanges « symbiose » mise à disposition des plateformes. En cas de difficultés d’accès, il convient de contacter la délégation interministérielle à la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement. 

Les enfants avec troubles cognitifs doivent habituellement bénéficier de façon régulière et répétée dans le temps de soins sur le plan cognitif : orthophonie, psychomotricité et ergothérapie, neuropsychologie, orthoptie, ainsi que sur le plan pédagogique. La reprise de ces interventions avec une régularité adaptée à la situation de l’enfant et de sa famille est un objectif majeur. 

3. Accompagnement des structures d’intervention précoce 

Au regard de l’objectif de reprise d’activité progressive en lien avec les urgences constatées et les souhaits des familles, un dialogue doit être instauré avec les agences régionales de santé pour assurer : 

• Une protection adaptée des personnels et la sécurisation des circuits d’approvisionnement en application de la doctrine nationale d’utilisation ; 
• Un soutien dans l’adaptation des locaux aux nouvelles modalités d’accueil : intervention possible des équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) et centres de prévention des infections associées aux soins (CPIAS) quant à l’adaptation des locaux. 

Il convient de dénombrer rapidement les situations d’urgence qui nécessitent la mise à disposition rapide de matériel adapté. 

À l’instar des externats médico-sociaux, les structures d’intervention précoce doivent établir un plan de reprise progressive d’activité comportant : 

• L’organisation de l’information et du recueil du choix des familles et possibilités ouvertes pour la réévaluation de ce choix dans le temps ; 
• L’organisation des modalités d’accompagnement tenant compte du choix des familles ; 
• L’estimation des capacités d’accueil en fonction des règles de distanciation physique et des mesures sanitaires ; 
• Les difficultés spécifiques relatives à des locaux utilisés à d’autres fins pendant le confinement, notamment au sein des centres hospitaliers ; 
• La répartition des modalités d’intervention : accueil physique, visite à domicile, télé-soin, interventions en libéral ; 
• L’estimation des besoins en équipements de protection individuelle incluant un suivi hebdomadaire de leur utilisation ; 
• Les modalités d’organisation des transports : capacité à mobiliser les transporteurs habituels ; 
• La nécessité de mobiliser les capacités de transport supplémentaires ; 
• La possibilité de mobilisation des proches aidants pour assurer le transport ; 
• L’estimation du besoin d’un recours aux professionnels libéraux comme prévu dans le cadre de l’instruction n° DGCS/5C/2020/54 du 17 avril 2020 : « lorsque des soins doivent être assurés à titre exceptionnel par des professionnels libéraux en sus du budget des ESSMS au titre des soins complémentaires, les soins correspondants peuvent être dispensés sans demande d’accord préalable (par dérogation à l’application des dispositions réglementaires des articles R. 314-122, R. 314-124 et R. 314-147 du CASF). Ils seront financés sur le risque individuel avec la carte vitale. 

[1] Troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), trouble du spectre de l’autisme (TSA), trouble du développement intellectuel souvent encore appelé déficience intellectuelle, trouble d’acquisition du langage oral ou des coordinations, troubles spécifiques des apprentissages scolaires.